Le vaccin anti-Covid-19 : l’heure des choix pour l’Afrique.

Fin décembre 2019, l’épidémie d'une maladie émergente (COVID-19) due à un nouveau coronavirus (appelé SARS-CoV-2) qui a commencé à Wuhan en Chine s'est rapidement propagée à travers le monde. Un an, jour pour jour après l’apparition de la pandémie, plusieurs vaccins viennent d’être mis au point, dans le but de renforcer l’arsenal thérapeutique destiné à y faire face. Ces vaccins tombent à point nommé car les molécules à visée curative développées jusque-là se sont toutes révélées impuissantes face au redoutable virus. Développés avec une célérité qui tranche avec les délais habituels de développement  des médicaments, ces vaccins suscitent non seulement de l’enthousiasme voire de l’admiration, mais aussi des interrogations et de la méfiance. Certaines stratégies utilisées pour leur mise au point, loin de rassurer les populations, génèrent au contraire des angoisses. Cela se justifie notamment par leur nouveauté pour le grand public, mais aussi et surtout parce qu’elles touchent le matériel génétique humain, l’Acide Ribonucléique messager (ARNm) dérivé de l’Acide désoxyribonucléique (ADN, support du patrimoine génétique humain) chargé de transporter un message codé relatif à la synthèse des protéines essentielles au fonctionnement harmonieux de l’organisme. La célérité dans le développement, des stratégies utilisées peu ou mal connues par tous et le fait que le virus touche le globe de façon inégalitaire suscitent plusieurs interrogations qui concernent aussi bien le grand public que ceux qui sont chargés de prendre des décisions et de faire des choix. Celles-ci portent notamment sur le fait d’opter à tout prix ou pas pour la vaccination de masse, nonobstant le fait que la présence du virus et ses dégâts restent marginaux dans certains territoires. L’Afrique qui est jusque-là plutôt épargnée se pose alors de nombreuses questions concernant l’efficacité et la sécurité de ces vaccins développés avec célérité hors  des stratégies habituelles. Faut-il alors opter pour une vaccination de masse ou non ? Quels vaccins choisir ? Pour quelle efficacité et quelle sécurité ? Comme on peut le constater, les questions sont nombreuses.

En qualité de spécialiste des essais cliniques autrement dit du développement des médicaments, nous avons jugé utile d’apporter quelques éléments de réponse à ces interrogations. Ce sera d’une part pour éclairer la lanterne de ceux qui sont chargés de faire des choix et d’autre part, pour rassurer autant que faire se peut, les populations qui restent dubitatives.

Comment le développement des vaccins qui prend habituellement 6 à 8 années a-t-il pu se faire en une seule année concernant la COVID-19 ?

  Plusieurs paramètres expliquent cette célérité. Il s’agit notamment du raccourcissement de la période d’inclusions, de certaines stratégies utilisées, du raccourcissement des délais administratifs... En effet, lors du développement de ces vaccins, les délais de la phase III des essais cliniques qui consistent à évaluer l’efficacité thérapeutique ou protectrice (cas des vaccins) d’une substance qui dure en général 2 à 4 ans ont été très raccourcis parce que nous sommes en pleine pandémie qui affecte des populations par milliers quotidiennement. Le recrutement des volontaires aux essais cliniques de l’ordre de 30000 à 50000 participants était donc très facile à réaliser et dans des délais très courts avoisinant quelques semaines au lieu de 2 à 4 ans habituels. En outre, certaines stratégies utilisées pour la mise au point de ces vaccins (celle de l’ARNm notamment) ont aussi contribué à raccourcir les délais de développement. En effet, avec la stratégie dite d’ARNm par exemple, on n’a pas eu besoin de multiplier le virus dans des œufs ou dans des cellules en culture qui mettent longtemps à se développer. Tout comme on n’a pas eu besoin d’extraire et de purifier les virus cultivés avec toutes les précautions requises pour ne pas laisser des produits potentiellement toxiques. De plus, avec cette stratégie, l’inactivation des virus ou leur traitement pour l’isolation de la protéine essentielle ne sont pas requis. Par ailleurs, les études de sécurité à long terme ont été quelque peu écourtées, avec l’obligation de les poursuivre tout au long de la commercialisation des produits ; ce qui en situation d’urgence ne constitue aucune entorse à la réglementation.  Enfin, toujours compte tenu de l’urgence, la priorité était donnée aux dossiers des vaccins sur tant d’autres par les Agences de médicaments qui avaient obligation de rendre leurs conclusions en quelques semaines, voire quelques jours. Voilà donc quelques unes des  raisons qui expliquent cette rapidité dans la mise au point de ces vaccins. Aussi, contrairement à ce qui se dit un peu partout, les laboratoires n’ont pas sacrifié la sécurité des usagers sur l’autel de la rapidité.

En Afrique particulièrement, le débat porte surtout sur le fait d’opter pour la vaccination de masse ou non, étant donné qu’à ce jour, le continent reste relativement épargné par la pandémie. Certains experts Africains pensent en effet que les Etats africains n’ont pas besoin d’engager des sommes colossales pour se procurer des vaccins alors que la Covid-19 n’y a causé que très peu de décès. De notre point de vue, les chefs d’Etat qui ont pour mission de prendre des décisions devraient bien volontiers entendre tous les sons de cloche, mais au final le principe de précaution doit primer sur tout et servir de base à la décision. Aussi, ce principe  exige d’intervenir dès qu’il apparait que les risques peuvent à tout moment l’emporter sur les bénéfices attendus. Bien que l’Afrique reste plutôt épargnée, le risque est bien présent. Il faut donc agir. Rien ne permet de dire avec certitude que les mutations actuelles ou à venir du virus ne le rendront pas plus contagieux et/ou plus mortel au point de toucher  l’Afrique dans des proportions plus importantes et provoquer plus de décès. Donc, le vaccin s’impose aujourd’hui pour tous les pays du monde comme seule bouée de sauvetage face à cet envahisseur invisible.

Le principe de vaccination de masse qui est en passe d’être acté pour toute l’Afrique oblige aussi de réaliser des choix, notamment celui qui concerne des vaccins à utiliser. En effet, environ dix vaccins se trouvent aujourd’hui sur le marché et d’autres vont certainement arriver au fur et à mesure.  Comme nous l’avons dit, les laboratoires ont utilisé des stratégies différentes ; ce qui implique aussi des conditions de conservation du produit qui peuvent être plus ou moins adaptées à l’Afrique. D’où la nécessité d’opérer des choix.  L’une des stratégies adoptées par certains laboratoires (Pfizer-Biontech et Moderna) pour développer leurs vaccins est dite de l’ARNm, évoquée ci-dessus. Elle est aussi la plus médiatisée et suscite de ce fait plus d’appréhension, parce qu’elle touche ce qui constitue le patrimoine génétique humain.

Quel est donc le principe de cette stratégie de développement qui utilise l’ARNm ?

En résumé, la stratégie de vaccin à ARNm consiste à séquencer le virus dans le but d’identifier les constituants déterminants pour l’expression de son activité, sa capacité à infecter les cellules humaines notamment. En ce qui concerne le coronavirus, il était observé que la protéine spike (S) était essentielle à son action. En effet, cette protéine S est la clé qui permet au SARS-CoV2 de pénétrer dans les cellules humaines. Cette même protéine S est aussi la cible d’anticorps produits par l’organisme après l’infection. Après séquençage complet du génome du virus, il a rapidement été possible de produire cette protéine clé en laboratoire ; le gène correspondant a été intégré dans des cellules en culture, qui l’expriment et conduisent à la synthèse de la protéine virale. Cette protéine S synthétisée en laboratoire constitue en quelque sorte un leurre qui administré à l’homme produit les mêmes effets qu’un SARS-CoV2 authentique. L’organisme produit ainsi des anticorps anti- SARS-CoV2 qui sont stockés dans des cellules spécialisées qui les libèrent pour combattre le virus, en cas d’une infection au SARS-CoV2 authentique. La réponse de l’organisme face au virus est alors rapide et d’emblée massive, au point de neutraliser le virus et éviter donc la maladie.

Ce vaccin a suscité de nombreuses spéculations, notamment sur le fait que l’ARNm injecté, une fois dans l’organisme humain, pourrait se transformer en ADN, puis s’incorporer dans le patrimoine génétique de l’individu et entrainer ainsi des mutations génétiques, avec toutes les conséquences possibles. Pour apporter des éléments de réponse aux adeptes de cette théorie, nous précisons tout simplement que l’ARNm qui est un messager comme son nom l’indique est détruit après avoir été traduit en protéine par les ribosomes et il ne perdure donc pas dans les cellules. De plus, ce processus s’effectuant dans le cytoplasme de la cellule, l’ARNm ne pénètre pas dans le noyau et ne peut donc pas côtoyer l’ADN des gènes humains. Il n’y a donc aucune interférence possible entre l’ARNm administré à l’homme et le matériel génétique ayant pour support l’ADN. Enfin, l’ARN humain ne peut pas se transformer en ADN puisque contrairement aux virus, l’homme ne dispose pas d’enzyme qui permettrait de le faire (la DNA polymersa RNA dépendante). Donc le moindre apport de gènes étrangers qui pourraient être incorporés dans le patrimoine génétique humain est tout simplement impossible. Notons tout de même que l’ARN est connu pour sa grande fragilité notamment face aux moindres variations de température, ce qui nécessite des conditions de stockage singulières pour ces vaccins, au risque de les rendre complètement inefficaces, notamment par le phénomène de dénaturation. C’est un élément décisif dans le choix de ce type de vaccin, surtout pour les pays dont les infrastructures sanitaires brillent par de nombreuses insuffisances. D’autres laboratoires (le chinois Cinopharma par exemple) ont utilisé la stratégie classique de développement de vaccins. Cette stratégie classique nécessite le développement du virus dans un milieu cellulaire (œuf embryonné de poule ou des cultures cellulaires), le virus est ensuite purifié, atténué avant d’être injecté à l’homme. Dans ce cas, c’est le virus atténué qui va provoquer la réponse immunitaire de l’organisme. D’autres encore comme le suédo-britannique AstraZeneca et le russe Spoutnik ont utilisé la stratégie dite des virus recombinants. Dans cette stratégie de virus recombinants, les souches de virus sont rendues totalement inoffensives en inactivant ou en éliminant les gènes responsables de leur pouvoir pathogène (gènes de la virulence). Les virus recombinants sont inoffensifs mais identiques en apparence pour le système immunitaire et provoquent donc la même réponse immunitaire qu’un virus authentique. Ces vaccins présentent à la fois un intérêt économique car leur coût de production est relativement faible, mais aussi un intérêt sécuritaire car le risque de réversion vers la virulence est supprimé. C’est justement grâce à son faible coût de production qu’AstraZeneca se permet de vendre son vaccin moins cher que Pfizer et Moderna.  Enfin, la stratégie de vaccins aux protéines recombinantes a été utilisée par le Français SANOFI en association avec PASTEUR et le Britannique GSK. Cette stratégie consiste à produire industriellement de très grandes quantités d’antigènes, les protéines injectées pour stimuler la réponse du système immunitaire contre le virus. Malheureusement SANOFI et PASTEUR viennent d’annoncer l’arrêt du développement de leur vaccin.

D’après les rapports d’essais cliniques auxquels nous avons eu accès, les vaccins développés par Pfizer et Moderna ont un niveau d’efficacité similaire estimée respectivement à 94 et 96%. Par contre le vaccin d’AstraZeneca, présente un niveau d’efficacité moins important. Estimé à 60%, il est faible certes mais suffisant pour son homologation.  Les données de sécurité recueillies pendant le développement ne mettent nullement en évidence une toxicité rédhibitoire de ces vaccins. Autrement dit, à l’heure actuelle, tout porte à croire que tous ces vaccins sont efficaces et ne constituent à priori aucun danger pour l’organisme humain. Les données relatives aux événements indésirables graves recueillies à ce jour par les centres de pharmacovigilance des pays qui ont déjà entrepris des vaccinations de masse (Etats-Unis, France, Allemagne…), vont dans ce sens. Mais, il s’agit de nouveaux produits et dans ce domaine le risque zéro n’existe pas. Au-delà de l’efficacité et de la sûreté, les conditions de stockage seront aussi une composante essentielle au moment de faire des choix pour l’Afrique. En effet, sur ce point, l’histoire n’est pas la même pour ces trois vaccins. Aussi, le vaccin de Pfizer nécessite pour son stockage des températures de l’ordre de  -70°c à -80°c, celui de Moderna, des températures de l’ordre de -20°C à -40°c et celui d’AstraZeneca, des températures de l’ordre de 2°c à 8°c, soit pour ce dernier, un stockage compatible avec des températures d’un simple réfrigérateur disponible dans tous les magasins d’électroménagers.

Notons que le respect strict de la chaîne de froid est essentiel pour l’efficacité des vaccins de type ARNm. Au regard de ce qui précède, il apparait clair que le vaccin qui peut se conserver entre 2°c et 8°c est le plus compatible avec l’environnement des infrastructures sanitaires africaines. Quant aux vaccins russes et chinois, nous n’avons malheureusement pas pu obtenir la moindre documentation officielle sur les essais cliniques qui ont permis leurs mises au point. Rien ne nous permet donc d’avancer la moindre opinion sur leurs niveaux d’efficacité et de sécurité. Ceci dit, la très sérieuse revue scientifique britannique « The Lancet » vient de confirmer  l’efficacité de l’ordre de 91% du vaccin russe Spoutnik V, ce qui risque de tout changer, comme nous le verrons plus loin, concernant les stratégies de vaccination contre la Covid-19 mises en place par des Etats Occidentaux.

Une fois le choix des vaccins effectué, encore faudra-t-il s’en procurer. En effet, l’obtention des vaccins aujourd’hui devient presque mission impossible pour plusieurs Etats. Et pourtant, sur le papier, tout était simple, du moins au commencement, comme dans un monde de bisounours. A l’initial, tous les pays avaient promis intégrer l’initiative COVAX initiée et gérée par l’Alliance GAVI sous l’égide de l’OMS, pour une acquisition groupée de vaccins. Mais, très rapidement, les Etats-Unis se sont désolidarisés de l’initiative COVAX et se sont tournés vers des laboratoires pour des négociations directes. Contre toute attente, ces négociations directes ont permis aux Etats Unis d’obtenir des tarifs préférentiels, en tout cas en dessous de ce qu’ils auraient payé au sein de l’initiative COVAX. S’inspirant des Etats-Unis, tous les grands pays se sont tout simplement désolidarisés de l’initiative COVAX pour des négociations directes avec des laboratoires. Privée de ses membres les plus puissants, l’initiative COVAX s’est retrouvée très affaiblie et peine aujourd’hui à assurer, comme promis, les 20% de la couverture vaccinale des pays pauvres.

Aussi, pour la course aux vaccins, l’Afrique devrait désormais compter d’abord sur ses propres armes, l’initiative COVAX n’étant plus qu’une force supplétoire. Partis en rangs dispersés, les grands pays ont tout simplement organisé une razzia sur les vaccins, avec des commandes allant jusqu’à 4 fois des doses nécessaires pour couvrir l’ensemble de leurs populations. Au passage, ils promettaient tout de même de faire don aux Africains des restes de vaccins, lorsqu’ils auront terminé de vacciner toutes leurs populations. Curieuse conception, lorsqu’on sait que certains de ces vaccins, sont produits à partir de l’ARNm, très fragile pour être conservés pendant des délais élastiques. Mais, l’ironie du sort est que cette  razzia n’a fonctionné que sur papier. En effet, aujourd’hui plusieurs pays occidentaux peinent à vacciner leurs populations par manque de vaccins. Les laboratoires qui ont mis au point des vaccins n’arrivent pas tout simplement à satisfaire des commandes, alors que des équipes de production tournent à plein régime et ceci 24h/24. Les plaintes fusent de partout, mais les laboratoires sont déjà au maximum de leur fonctionnement et ont des carnets de commande bien pleins pour au moins 18 mois. Conscients du fait que des laboratoires occidentaux ne pourront jamais satisfaire en temps utile des commandes nécessaires, pour essayer de combler leurs  déficits en vaccins les pays européens envisagent désormais et sérieusement, la possibilité d’étudier l’éventuelle demande d’autorisation de mise sur le marché européen du vaccin russe Spoutnik V, alors que cette idée était totalement exclue jusqu’à récemment. Ce vaccin russe était tout simplement bocardé et snobé. Comme on peut le comprendre à l’instar des vaccins développés par des Occidentaux, les vaccins russes ne sont plus à l’abri de la même razzia de la part des Occidentaux et c’est sans doute l’Afrique qui trinquera. L’Afrique doit donc agir très vite pour éviter d’être pris de court : si elle ne l’est pas déjà.

Pour l’Afrique, nous estimons que les choix sont clairs. Au-delà d’œuvrer au sein de l’alliance COVAX, les Etats Africains doivent penser aussi à d’autres initiatives de nature à faciliter l’accès aux vaccins. Parmi celles-ci, il y a évidemment les achats groupés au niveau de l’Union africaine ou peut-être des sous-régions, mais aussi des achats individuels auprès des laboratoires. Notons qu’en raison du fait que l’Afrique n’a pas contribué financièrement au développement de ces vaccins, elle les achètera forcément plus cher que les Occidentaux. Ainsi, l’Afrique du Sud qui vient d’acquérir 1 million de doses auprès d’un laboratoire Indien qui a signé un accord de production et de commercialisation avec le laboratoire AstraZeneca, a dû payer son vaccin 4  fois plus cher que les autres. Les pays africains qui opteront pour une vaccination de masse et tout de suite ne pourront pas tourner le dos aux vaccins russes et chinois. Il faudra agir avec une certaine diligence pour ne pas être surpris par la razzia européenne attendue sur ces vaccins. Il s’agira bien entendu dans un premier temps de conclure des compromis d’achat, qui ne seront effectifs que lorsque ces vaccins seront homologués par des experts africains, après une étude sérieuse des rapports d’essais cliniques qui ont permis leurs mises au point. Tout doit être fait avec le sérieux requis, en associant aux négociations des experts africains qui maitrisent la recherche clinique et sa réglementation internationale, capables de bien décortiquer les contrats de vente, notamment sur les points sensibles comme la gestion d’éventuels événements indésirables graves. Comme on peut l’imaginer, le chemin qui conduit vers le vaccin reste très tortueux pour l’Afrique.

En conclusion, comme les autres nations, les pays africains n’ont pas d’autres choix que de procéder à la vaccination de masse de leurs citoyens. Comme nous l’avons vu, les stratégies utilisées pour la mise au point de ces vaccins étant diverses et variées, c’est donc une aberration intellectuelle  que de se focaliser sur le vaccin à ARNm, dont aucune institution n’a du reste mis en évidence la dangerosité. Pour des raisons évoquées ci-dessus, l’Afrique n’aura peut-être pas accès à ces vaccins de type ARNm. Les adeptes des théories de complot doivent désormais trouver d’autres arguments pour faire peur et décourager certains. Pour l’Afrique, le choix des vaccins devra s’effectuer en tenant compte de leurs coûts, de leur efficacité, de leur sureté et de leurs conditions de stockage. Comme partout ailleurs, le fait de se faire vacciner devra être un acte volontaire, avec signature obligatoire de consentement éclairé, sauf peut-être pour les agents de santé pour lesquels la vaccination pourrait être obligatoire pour leur propre protection et pour la protection de leurs patients. Les Etats africains devraient aussi continuer à évaluer la sûreté de chaque vaccin utilisé, à travers des études cliniques de phase IV qui permettront de suivre les personnes vaccinées, pendant au moins 18 mois, dans le but de détecter à long terme la présence ou non d’éventuels effets indésirables. L’Afrique devrait communiquer davantage sur l’intérêt du vaccin, afin de vaincre les résistances, les peurs et bien faire accepter l’idée de vaccinations de masse à ses populations. Des campagnes de sensibilisation devraient être organisées à cet effet pour espérer une adhésion massive de la population à cette opération.